Dr. Dorina Codreanu
Conform estimărilor specialiștilor în reproducere asistată, aproximativ 15% din cazurile de infertilitate sunt de cauză neidentificată. Cuplurile care nu pot avea copii pe care naturală primesc acest diagnostic după ce ajung la un medic specialist în tratarea infertilității, fac toate testele și investigațiile, dar nu li se descoperă nicio problemă. Medicul primar ginecolog Dorina Codreanu, cu supraspecializare FIV, care face parte din echipa clinicii Gynera, răspunde pe larg la cele mai importante întrebări care apar în legătură cu acest diagnostic.
Ce înseamnă infertilitatea de cauză neidentificată?
Dr. Dorina Codreanu: Infertilitatea de cauză necunoscută este un diagnostic de excludere, adică se fac toate analizele posibile la ora actuala, nu se descoperă nicio problemă și totuși nu se obține sarcina. Pot fi cauze necunoscute pe care medicina nu le-a descoperit încă sau cauze pe care noi, ca specialiști, le bănuim, dar nu avem modalități prin care să le investigăm.
Cum se manifestă infertilitatea de cauză neidentificată?
Dr. Dorina Codreanu: Una dintre sterilitățile așa-zise neexplicate este lipsa funcționării normale a trompelor uterine. Trompele uterine sunt permeabile, au fost verificate prin histerosalpingografie sau histerosonografie si chiar laparoscopic, dar probabil nu funcționează corect. Trompele uterine sunt esențiale pentru obținerea unei sarcini pe cale naturală. Ele trebuie să fie nu doar permeabile, ci si functionale: trompa trebuie sa capteze ovulul la ovulație, acesta va fi fecundat de spermatozoid in trompa, embrionul coboară apoi prin trompa in aproximativ 4 zile pana în cavitatea uterină unde ajunge in ziua a cincea, nu mai devreme, nu mai târziu pentru ca altfel se depaseste fereastra de implantare si sarcina nu se mai poate fixa. Ca să putem investiga tot acest parcurs, am avea nevoie de o cameră video microscopica superperformantă care să urmărească ovulația, iar acest lucru nu este posibil la momentul actual. Am putea urmări, de exemplu, dacă cilii microscopici din interiorul trompelor uterine sunt aplatizați sau afectați din cauza inflamațiilor (acesti cili au rolul de a conduce spermatozoizii catre ovul si de a regla apoi parcursul embrionului catre cavitatea uterina astfel incat acesta sa ajunga acolo exact in perioada optima pentru implantare); dar asta ar însemna să scoatem trompa și să o examinăm la microscop. Ori, trompele nu pot fi scoase și introduse în organism pur și simplu. Cel mai adesea, problemele trompelor sunt cauzate de anexite netratate, care produc aderențe in interiorul trompei sau anomalii ale cililor, defecte la nivel celular care nu mai pot fi reparate. Există însă și cazuri când, în ciuda acestor anomalii, se poate obține o sarcină. De exemplu, am avut o pacientă care a avut două sarcini extrauterine, la prima i s-a scos o trompă, la a doua i s-a scos embrionul si o parte din trompa; a făcut apoi fertilizare in vitro, a rămas gravidă, după care a rămas din nou gravidă în mod natural, desi nu mai avea decat o parte ramasa dintr-o trompa. Dar acestea sunt situatii exceptionale, nu putem sa ne asteptam la sarcini naturale in astfel de cazuri.
Ce alte situații împiedică instalarea unei sarcini?
Dr. Dorina Codreanu: Un alt motiv de infertilitate de cauză inexplicabilă este subfertilitatea. Diagnosticul de infertilitate este pus dupa 2 ani de incercari nereusite de procreere. Dar sunt si femei care, din varii motive, cumulează mici impedimente care separat nu produc nicio problemă, dar laolaltă duc la o subfertilitate. Sunt, de exemplu, femei care au nevoie de cinci ani să rămână gravide chiar la vârstă tânără. Ele vor fi diagnosticate cu infertilitate dupa 2 ani de incercari, fara ca ele sa fie de fapt infertile, ci doar subfertile. De exemplu, am avut o pacientă care a născut primul copil la 41 de ani, pentru că în tinerețe nu a reușit; nu a facut in tot acest rastimp nicio investigatie si niciun tratament. Deci există și astfel de situații, dar șansele sunt extrem de mici și nu ne putem baza pe asta.
Cum influențează factorii de mediu fertilitatea?
Dr. Dorina Codreanu: O importanță majoră pentru sanatate si fertilitate o au factorii de mediu, in special poluarea si consumul alimentelor și băuturilor din recipiente de plastic. Acum 50 de ani trăiam cu totul altfel, faceam mult mai multa miscare, mâncam mult mai natural, nu exista atâta poluare. Legat de cauzele inexplicabile ale infertilității, putem vorbi de factori genetici care nu au fost inca identificati, dar putem vorbi si de factori epigenetici. La scurt timp dupa descrierea completa a genomului uman, a aparut o noua ramura a geneticii care studiaza ce gene se activeaza sau se dezactiveaza in functie de factorii de mediu. Aceasta noua stiinta este epigenetica. Daca ne gandim ca fiecare celula din organismul nostru are exact aceleasi gene in exact aceeasi 46 de cromozomi este uimitor cum de fiecare celula “stie” sa devina celula hepatica, neuron, spermatozoid sau ovul in functie de ce gene sunt “citite”. Anumiti factori de mediu, cum sunt fumatul sau obezitatea, pot face ca anumite gene, cum sunt acele oncogene care favorizeaza aparitia cancerului, sa se exprime in loc sa ramana ascunse. Fumatul din timpul sarcinii, de exemplu, induce la fat modificari epigenetice care il predispun in viata adulta la obezitate, diabet sau boli de inimă. Activitatea fizica regulata duce la modificari epigenetice benefice care duc la cresterea sperantei de viata. Mai mult, se pare ca aceste modificari epigenetice se transmit uneori sarind o generatie, adica de la bunici la nepoti. Dar această ramură medicală este inca la inceput si cunoasterea noastra este inca limitată, astfel ca rareori aflăm ce ne interesează legat de cauzele infertilității.
Putem vorbi si la bărbați de infertilitate de cauză neidentificată?
Dr. Dorina Codreanu: La anumiți bărbați, spermograma este absolut normală dar spermatozoidului îi lipsește o enzimă și nu este capabil să fecundeze ovulul; din pacate, acest lucru se află doar cu ocazia unei proceduri de fertilizare in vitro, când se constată a doua zi că niciun ovul nu s-a fertilizat. Din acest motiv, majoritatea clinicilor de fertilitate fac procedura ICSI (adică în fiecare ovul recoltat se injectează câte un spermatozoid) in toate cazurile, indiferent daca spermograma este normala sau nu, pentru a se proteja de acest risc. ICSI funcționează ca un pas ajutător în procedura de fertilizare in vitro daca exista un factor masculin de infertilitate, altfel nu creste sansele de reusita si, in plus, se asociaza conform studiilor cu o rata ceva mai mare de malformatii la fetii obtinuti pe aceasta cale. In opinia mea, metoda ICSI ar trebui aplicata doar in cazurile cu infertilitate masculina sau, in asociere cu fertilizarea clasica, in cazurile cu infertilitate de cauza neidentificata.
Ce legătură există între stres și infertilitate?
Dr. Dorina Codreanu: Există factori psihologici care pot influența șansele de obținere a unei sarcini. Multe cupluri trec prin acest proces mult timp, partenera a fost supusă multor proceduri și investigații, stresul devine cronic. În astfel de situații este necesar ajutorul unui psiholog care să discute cu ambii parteneri despre greutățile pe care le întâmpină. Multe femei ajung târziu la medic, după 38 de ani, sunt supraponderale, foste fumătoare, ambii soți au cate un serviciu stresant, nu dorm suficient și nu au o alimentație corectă, iar toți acești factori de adună și contribuie la reducerea șanselor de a procrea.În privința stresului, studiile în domeniu și practica propriu-zisă suferă anumite neconcordanțe. De exemplu, a existat la un moment dat un studiu care a constat în dozarea cortizolului (acesta creste in situatii de stres cronic) din saliva femeilor de vârstă fertilă care și-au propus să rămână gravide. În urma acestui studiu, s-a constatat că acele femei cu cortizolul ridicat, deci care sufereau de stres cronic, aveau o fertilitate mai scăzută. Pe de altă parte, am constatat, în urma numeroaselor proceduri de fertilizare in vitro efectuate, că nu există nicio diferență în ceea ce privește șansele de obținere a unei sarcini între pacientele stresate și cele nestresate care au făcut FIV. Cel mai probabil, stresul are un efect negativ important in fertilitatea naturala, iar la succesul sau insuccesul procedurilor FIV contribuie intr-o masura mult mai mica.
Pot exista probleme de compatibilitate cu partenerul?
Dr. Dorina Codreanu: Povestea compatibilității dintre parteneri este destul de complexă și insuficient studiată. Se spune, de exemplu, că partenerii asemănători genetic au un exces de compatibilitate și șanse mai mici de a procrea, precum și risc mai mare de oprire a sarcinii în evoluție, însă nu există un studiu care să confirme sau sa infirme clar acest aspect.
Ce legătură este între imunitate și infertilitatea de cauză neidentificată?
Dr. Dorina Codreanu: O altă controversă privind infertilitatea de cauză necunoscută, la modă în ultimii ani, este imunosupresia. S-a crezut multă vreme că uterul respinge embrionii din cauza barierei imunologice hiperactive, deci a imunității prea puternice. Sigur că se pot face tratamente de scădere a imunității, multă vreme s-a administrat prednison inclusiv în procesul de fertilizare in vitro, pentru a inhiba imunitatea. Dar s-a constatat că aceste terapii nu ajută cu nimic în privința fertilității, ba mai mult pot dăuna sănătății. Au fost, de asemenea, studii care au analizat niște celule numite NK („natural killers”), care se găsesc în sânge și la nivelul cavității uterine. Erau la modă într-o perioadă testele de sânge: dacă se descoperea că aceste celule sunt în număr mare, însemna că femeia avea șanse mai mici să rămână gravidă și i se dădeau tot felul de medicamente imunosupresoare sau imunoglobuline care să reducă numărul acestor celule. Ulterior, s-a constatat că celulele din sânge nu au nicio legătură cu celulele din uter și că renumitele „natural killers” nu sunt bune nici în număr mare, dar nici în număr mic. Mai mult, dupa o sarcina, numarul de celule NK scade semnificativ atat in sange, cat si in uter si multe studii de pana acum nu au luat in calcul acest factor. Așadar, situatia este foarte complexa si încă nu se cunoaște proporția normală de astfel de celule în uter care să asigure șanse mai bune de implantare.
Ce soluții există pentru cuplurile infertile cu cauză necunoscută?
Dr. Dorina Codreanu: Multă vreme, pentru sterilitatea de cauză necunoscută se făceau două lucruri: stimulare ovariană chiar dacă pacienta ovula și inseminare artificială repetată, chiar dacă spermograma era normală. Mai nou, studiile arată că pacienta nu are niciun beneficiu în urma stimulării ovariene dacă aceasta ovulează normal sau a inseminării dacă spermograma e normală. De exemplu, ghidurile clinice și de protocol din Marea Britanie nu recomandă în cazurile de infertilitate de cauză necunoscută nici stimulare ovariană, nici inseminare artificială. Dar, în iunie 2017, un nou studiu a arătat că, totuși, inseminarea ajută în sterilitatea de cauză necunoscută, deci lucrurile nu sunt deloc simple, nici clare. Ce este insa clar, si exista acum un consens printre specialisti in aceasta privita, este că, dacă după trei inseminări nu se întâmplă nimic, nu are sens să persiști într-o procedură care are șanse relativ reduse și se trece direct la FIV. Șansele unei sarcini prin insemnare artificială cu stimulare ovariană prealabilă sunt de maximum 10%. Din pacate, nu exista aproape niciodata solutia ideala ce aduce succesul garantat. În tot acest proces de luare a deciziei terapeutice, un rol important îl are discuția sinceră purtată de medic cu partenerii. Trebuie acordată atenție si preferintelor cuplului, de exemplu medicul poate propune stimularea ovulatiei si contactul sexual programat, iar unii nu agreează ideea, așa că apelează la inseminare. În privința inseminării, este recomandată recoltarea și inseminarea de spermatozoizi proaspeți, nu congelați, pentru că astfel șansele de obținere a sarcinii sunt mai mari.
Ce șanse de reușită are procedura FIV la cuplurile diagnosticate cu infertilitate de cauză neidentificată?
Dr. Dorina Codreanu: La femeile cu infertilitate de cauză necunoscută pot fi necesare mai multe proceduri FIV decât la alte paciente. Depinde mult de vârstă, de moștenirea genetică, de stilul de viață. Cu cât pacienta e mai tânără și mai activă, are o greutate normală, cu atât șansele de reușită sunt mai mari. În principiu, după trei proceduri FIV se obține sarcina la aproximativ 80% din cazurile de infertilitate cu cauză necunoscută. Dar aceasta este o medie, la varste tinere acest procent este mai mare decat la varste avansate. De exemplu, dupa 40 de ani, peste 90% dintre ovule au defecte genetice sau de alta natura și șansele de succes sunt mult reduse.
