Reproducere Asistata

Reproducerea asistata include acele tehnici de reproducere in care sperma sau ovocitele sunt manipulate in laborator. Cele mai utilizate sunt:
        Inseminarea Artificiala (IA)
        Fertilizarea in Vitro (FIV)

Inseminarea Artificiala (IA)

Ce este inseminarea artificiala?
Inseminarea artificiala, efectuata de obicei intrauterin, este o procedura medicala prin care sperma prelucrata este introdusa direct in uter, in scopul cresterii sansei de fertilizare.

Cand este indicata IA?
Inseminarea este indicata in:
        • Infertilitatea din cauza necunoscuta
        • Infertilitatea de cauza cervicala
        • Infertilitatea datorata unei patologii masculine minore
        • Infertilitatea ovulatorie

Inseminarea artificiala nu este eficienta daca exita:
        • Obstructie sau patologie tubara severa
        • Insuficienta ovariana prematura (Menopauza)
        • Patologie masculina severa
        • Endometrioza in stadii avansate

Care sunt sansele de succes?
IA nu poate garanta obtinerea sarcinii si nici nasterea unui copil sanatos.
Rata de succes a inseminarii artificiale variaza considerabil, in functie de varsta si cauza infertilitatii.
Rata medie de succes pentru un ciclu IA este:
        8 – 10 % pentru IA cu sperma de la partener
        12 – 14 % pentru IA cu sperma de la donator

Rata de sarcini este mai redusa in anumite situatii
        • Femei peste 38 ani
        • Sperma de calitate redusa
        • Femei cu endometrioza, patologie tubara, antecedente chirurgicale sau aderente pelvine
        • Cupluri cu o durata a infertilitatii peste 3 ani

Sarcinile dupa IA au acelasi risc de complicatii ca si sarcinile aparute spontan:
        • Malformatii fetale
        • Sarcina ectopica
        • Sarcina gemelara sau tripla

Daca se utilizeaza medicatie pentru stimularea ovulatiei, riscul de sarcina multipla creste:
        20 % Rata de sarcini gemelare
        < 5 % Rata de sarcini triple

IA in asociere cu stimularea ovariana are sanse de succes mai mari decat IA efectuata intr-un ciclu natural.
Majoritatea sarcinilor rezultate din IA cu sperma de la partener apar in primele 4 proceduri. Dupa 3-4 cicluri de inseminare, sansele de a obtine o sarcina prin IA se reduc; fertilizarea in vitro este recomandata in acest caz.

Care sunt riscurile?
Riscurile inseminarii artificiale sunt reduse si apar foarte rar:
        • Infectie
              Bacterii sau virusuri prezente in sperma sau vagin pot fi transportate in uter cu ocazia inseminarii
        • Reactie prostaglandinica
              Micile cantitati de prostaglandine ramase in sperma dupa procesare pot determina la unele femei crampe,
              greata, diaree sau febra
        • Traumatism
              Unele instrumente utilizate la inseminarile dificile pot perfora uterul si determina durere sau sangerare
        • Alte efecte nedorite:
              Discomfort la utilizarea speculului
              Discomfort la manipularea uterului si introducerea cateterului de inseminare
              Sangerare uterina sau cervicala

Ce trebuie facut inainte de inseminare?

Investigatii necesare:
        • Frotiu cervical PAP
        • Cultura col uterin
        • Histerosalpingografie (HSG)
        • Spermograma cu spermocultura
        • Teste serologice pentru boli transmisibile, ambii parteneri: 
                HBs Ag
                HCV Ac
                HIV
                VDRL / RPR

Consimtamant informat:
Inaintea inseminarii artificiale ambii parteneri trebuie sa semneze un consimtamant scris.

Medicatie:
IA se poate face intr-un ciclu natural sau dupa stimularea ovulatiei cu medicatie.

Stil de viata:
Pe parcursul ciclurilor IA se recomanda o alimentatie sanatoasa si o activitate fizica normala.
Raportul sexual este permis si incurajat in zilele anterioare si urmatoare IA.

Cum decurge un ciclu de inseminare artificiala?

Monitorizare
Un factor important pentru succesul IA este programarea corecta a procedurii. Inseminarea trebuie efectuata in momentul sau cu putin timp inainte de momentul ovulatiei.
Majoritatea specialistilor in fertilitate considera ca o singura inseminare este suficienta, daca momentul acesteia este bine calculat. Sansele de succes nu cresc daca se efectueaza doua inseminari in acelasi ciclu.
Exista mai multe metode de a monitoriza ciclul si de a programa inseminarea. Ecografia vaginala este metoda preferata, in special in ciclurile stimulate; poate aprecia atat numarul si marimea foliculilor ovarieni cat si aspectul endometrului, prezenta chisturilor, fibroamelor sau altor afectiuni asociate.

Prepararea spermei
Partenerul recolteaza o proba de sperma in ziua inseminarii artificiale. Sperma este preparata in laborator, separand spermatozoizii functionali de alte componente si de lichidul spermatic. Pentru separare si preparare se pot utiliza medii si tehnici diferite. In general, procesarea spermei dureaza intre 30 si 60 minute.

Inseminare
Medicul introduce un specul in vagin si expune colul uterin.
Sperma preparata si concentrata este introdusa in uter cu ajutorul unui cateter steril foarte fin.
Procedura inseminarii, daca este bine efectuata, nu ar trebui sa produca discomfort.

Care sunt recomandarile dupa inseminare?

Ramanerea in pozitie culcata dupa procedura nu s-a dovedit a creste sansele de succes.
Daca sperma a fost introdusa direct in uter, nu se va scurge odata cu modificarea pozitiei.
Crampe usoare sau pete sanguinolente dupa IA sunt simptome comune si nu necesita tratament.
Se recomanda reluarea activitatilor obisnuite dupa inseminarea artificiala.

Urmatoarea vizita dupa IA:
Daca nu s-a obtinut sarcina, se programeaza urmatorul ciclu IA, conform planului de tratament.
Dupa 3-4 cicluri IA fara succes, se recomanda o reevaluare si, eventual, trecerea la fertilizare in vitro.
Daca testul de sarcina este pozitiv, se programeaza o ecografie pentru confirmare dupa o luna de la IA.

 

Fertilizarea In Vitro (FIV)

Ce este Fertilizarea in Vitro?

Este o tehnica de reproducere asistata in care fertilizarea are loc in afara organismului matern. Fertilizarea in vitro (FIV) presupune administrarea unui tratament hormonal pentru a stimula ovarele sa matureze mai multe ovule si, ulterior, recoltarea acestora prin punctie. Ovulele sunt fertilizate in laborator cu sperma, iar embrionii sunt cultivati in incubator. Dupa cateva zile, cei mai buni embrioni sunt transferati in uter, pentru a se implanta.

Cand este indicata FIV?

Fertilizarea in vitro este recomandata in:
        • Obstructia, absenta sau patologia severa a trompelor uterine
        • Infertilitatea masculina severa
        • Endometrioza in stadii avansate
        • Esecul tratamentelor conventionale (in infertilitatea neexplicata sau de cauza cunoscuta)
        • Programe speciale:
                Donare de ovocite sau embrioni
                Mama surogat
                Diagnostic genetic preimplantare

Care sunt sansele de succes?

FIV nu poate garanta obtinerea sarcinii si nici nasterea unui copil sanatos.
In medie, sarcina se obtine in 30 – 40 % din transferurile de embrioni. Rata de succes depinde de varsta femeii, calitatea embrionilor si numarul embrionilor transferati.
Varsta femeii influenteaza semnificativ rezultatul procedurii, deoarece calitatea ovulelor scade cu varsta.
Riscul de avort sau anomalii genetice ale fatului creste proportional cu varsta materna, din acelasi motiv.

Ce trebuie facut inainte de FIV?

Inaintea unei proceduri FIV sunt necesare o serie de investigatii, pentru a putea trata orice afectiune care creste riscurile sau reduce sansele de succes. De asemenea, o evaluare completa a stilului de viata poate ajuta cuplurile cu probleme de fertilitate sa-si imbunatateasca starea generala de sanatate.
Dupa efectuarea investigatiilor si citirea materialelor informative, ambii parteneri discuta cu medicul toate detaliile tratamentului, clarifica eventualele nelamuriri si semneaza un consimtamant pentru FIV.

Cum decurge un ciclu FIV?

Stimularea Ovariana

Scopul stimularii ovariene este de a determina maturarea mai multor foliculi ovarieni, fiecare din acestia continand cate un ovul. Protocoalele de tratament sunt adaptate caracteristicilor individuale si pot dura 2 – 4 saptamani. Medicatia este injectabila si se poate administra la domiciliu.

In timpul stimularii ovariene, este necesara asocierea unui tratament de supresie hormonala. Acesta blocheaza ciclul menstrual si previne ovulatia prematura. Tratamentul poate incepe inaintea menstruatiei si  rareori determina efecte secundare – bufeuri, cefalee usoara sau sangerare redusa pe cale vaginala.
Dupa 10-14 zile se confirma supresia cu ajutorul analizelor hormonale si ecografiei.

Protocolul de stimulare ovariana incepe dupa debutul menstruatiei, cu gonadotropine administrate zilnic, subcutanat (Menopur, Puregon, Gonal-f). Doza de gonadotropine necesara unei femei pentru a obtine un raspuns ovarian variaza in functie de sensibilitatea acesteia la medicatie.

Principalul risc al stimularii ovariene este reprezentat de sindromul de hiperstimulare cand, in ovare, se dezvolta un numar excesiv de foliculi. Ovarele se maresc si apar simptome precum deshidratare, greata, balonare, acumulare de lichid in abdomen. In cazurile severe, poate fi necesara spitalizarea, administrarea de lichide intravenos sau evacuarea lichidului abdominal prin punctie. Hiperstimularea poate fi prevazuta si controlata prin diferite metode. Daca riscul este prea mare, ciclul poate fi anulat.

Cand ecografia si nivelul de estrogeni arata ca majoritatea foliculilor ovarieni s-au maturat, se administreaza o doza de gonadotropina corionica (hCG) care va ajuta la maturarea finala a ovocitelor.

Daca obtinerea unei probe de sperma in ziua recoltarii de ovocite ar putea fi dificila, in aceasta perioada premergatoare este indicat sa se congeleze o proba de sperma de rezerva.

Recoltarea Ovocitelor

Colectarea ovocitelor se face dupa aproximativ treizeci si sase de ore de la administrarea hCG, sub anestezie generala sau sedare. Dupa toaleta vaginului, se punctioneaza ovarele sub ghidaj ecografic, cu ajutorul unui ac special, conectat la sistemul de aspiratie. Lichidul din foliculi este aspirat in eprubete si trimis la laborator. Intreaga procedura dureaza 30 minute, iar discomfortul este minim.

Complicatiile punctiei ovariene, de tipul sangerarii sau infectiei, sunt foarte rare, iar recuperarea este rapida. Senzatiile de tensiune abdominala, crampe usoare sau sangerari vaginale reduse sunt normale si nu necesita tratament. Majoritatea pacientelor pot pleca acasa dupa doua ore, dar nu pot conduce singure masina, daca au fost sedate.

Partenerul recolteaza sperma prin masturbare in aceeasi zi cu recoltarea de ovocite, dupa o perioada de abstinenta de 2 pana la 4 zile. Uneori, este necesara recoltarea a doua probe de sperma in aceeasi zi sau recoltarea chirurgicala (punctie sau biopsie testiculara), de catre medicul urolog.

Inseminarea & Fertilizarea

Unele din cele mai importante etape ale ciclului FIV se desfasoara in spatele usilor inchise, in laborator. Inseminarea ovocitelor cu sperma preparata este urmata, dupa cateva ore, de fertilizare, procesul prin care spermatozoidul intra in interiorul ovocitului si se uneste cu acesta.

Dupa fertilizare, ovocitul arata ca o celula  cu doi nuclei, numiti pro-nuclei (stadiul 2PN). Cei doi pro-nuclei fuzioneaza in urmatoarele ore, iar ovulul fertilizat incepe sa se divida initial in doua, apoi in 4 celule.
Clasic, transferul in uter al embrionilor se face la 72 ore de la recoltarea ovocitelor. In prezent, embrionii pot fi cultivati in incubator pana la stadiul de blastocist si transferul in uter se face dupa 5 – 6 zile de la recoltare.

24 h
Ovul fertilizat
Ziua 2
Embrion 4 celule
Ziua 3
Embrion 8 celule
Ziua 4
Morula
Ziua 5
Blastocist

Cultivarea embrionilor pana la stadiul de blastocist poate oferi informatii valoroase referitor la potentialul embrionilor si permite o mai buna selectie a celor care vor fi transferati in uter.

In unele cazuri, pot aparea probleme in etapa de fertilizare sau pe parcursul diviziunilor celulare.
Daca spermatozoizii sunt incapabili sa penetreze ovulul in primele 24 ore, fertilizarea nu are loc. Majoritatea ovulelor pot fi fertilizate doar in prima zi si reinseminarea lor sau injectarea spermatozoizilor (ICSI) a doua zi nu va produce mai multi embrioni.
Frecvent, embrionii nu au celule egale ca dimensiune sau forma si au o tendinta de a pierde fragmente celulare pe parcursul diviziunii. Aspectul si gradul de fragmentare sunt analizate pentru a evalua calitatea embrionilor.
O parte din embrioni nu se divid sau se opresc din evolutie dupa primele diviziuni, ca urmare a unui proces natural de selectie. Uneori, nici un embrion nu atinge stadiul de blastocist.

Tehnicile de micromanipulare pot fi asociate, in anumite situatii, procedurii clasice. ICSI (Injectarea intracitoplasmica a spermatozoidului) este utilizata in cazul patologiei masculine severe sau daca s-a constatat un esec sau o rata scazuta de fertilizare la un ciclu FIV anterior. Cu aceasta tehnica, un spermatozoid este injectat in interiorul ovocitului, pentru a creste sansele de fertilizare. Ecloziunea asistata (assisted hatching) este o alta tehnica de micromanipulare in care o portiune din invelisul embrionului este indepartata, pentru a facilita implantarea.

ICSI

Transferul de Embrioni

Dupa trei pana la cinci zile de la recoltarea ovocitelor, are loc transferul embrionilor din incubator in uter.
Inainte de transfer, echipa medicala va discuta cu cuplul si vor lua impreuna o decizie referitoare la numarul de embrioni care va fi transferat in uter si eventuala crioconservare a embrionilor suplimentari disponibili.

Procedura de transfer a embrionilor in uter nu este dureroasa. Dupa introducerea unui specul in vagin, se indeparteaza mucusul din colul uterin. Embrionii sunt introdusi in interiorul cavitatii uterine cu ajutorul unui cateter fin, prin col. Ecografia poate fi utilizata pentru a ghida si controla transferul de embrioni.

Mai putin de jumatate din embrionii care au o evolutie normala in laborator au capacitatea de a dezvolta o sarcina. Transferand in uter mai multi embrioni, creste sansa de succes, dar si riscul unei sarcini multiple. De obicei, nu se transfera mai mult de 2 embrioni, iar embrionii suplimentari, daca sunt de calitate, pot fi crioconservati.

Dupa ce embrionii au fost depozitati in uter, evolutia lor si sansele de implantare nu mai pot fi influentate. De calitatea embrionilor depinde, in cea mai mare masura, rezultatul final.

Pacienta poate sa isi reia activitatile normale incepand cu a doua zi, dar este bine sa evite efortul fizic excesiv, raportul sexual, baile fierbinti sau sauna.
In aceasta perioada, se recomanda administrarea vaginala a unui supliment de progesteron, pentru a pregati uterul si a favoriza implantarea.

Este considerat normal ca in urmatoarele saptamani sa apara senzatii de tensiune abdominala, crampe sau sangerari vaginale reduse.

Crioconservarea embrionilor

Embrionii suplimentari ramasi dupa transfer pot fi crioconservati, pentru a fi utilizati in viitor. Aceasta ar putea reduce necesitatea de a efectua mai multe cicluri de stimulare ovariana si recoltare de ovocite.

Transferul de embrioni congelati necesita o pregatire a uterului pentru implantare si o sincronizare a acestuia cu stadiul de evolutie a embrionilor. O sincronizare corecta se poate realiza cu ajutorul ecografiei si al analizelor hormonale. Transferul de embrioni se poate face intr-un ciclu natural, daca exista un bun echilibru hormonal; uneori, un ciclu artificial (controlat medicamentos) poate fi o optiune mai buna pentru a pregati eficient uterul.

Numai embrionii considerati de calitate buna se congeleaza si ulterior, se transfera in uter. Pentru utilizarea embrionilor congelati este necesar acordul scris al ambilor parteneri.

Rezultatul procedurii

Dupa doua saptamani de la recoltarea ovocitelor, se programeaza un test de sarcina din sange, dozarea hCG. 

Cresterea nivelului seric al hormonului de sarcina hCG arata faptul ca implantarea s-a produs. In acest stadiu, sarcina este numita biochimica. Confirmarea unei sarcini clinice prin vizualizarea sacului ovular se poate face dupa doua saptamani de la efectuarea testului hCG. 
Daca testul este negativ, menstruatia se declanseaza in urmatoarele zile. Se va programa o consultatie la medicul specialist pentru a analiza evolutia procedurii si a stabili optiunile de tratament pentru viitor.

Sarcina FIV

Evolutia sarcinii obtinute prin FIV este similara celei naturale. Ca si in cazul sarcinii spontane, exista riscul de a aparea complicatii, in special la gravidele cu varsta peste 37 ani sau cu sarcini multiple.
        • Sansa de a avea o sarcina dupa un ciclu FIV este, in medie, intre 30 si 40 %
                Scade sub 20 % dupa 40 ani
        • Sarcina multipla apare in 25 – 40 % din cazuri
                Este asociata cu un risc crescut de avort, nastere prematura sau alte complicatii materne si fetale.
        • Riscul de avort spontan este de 20 % – 25 %, usor crescut fata de sarcinile naturale ( 15 – 20 %)
        • Riscul de sarcina ectopica este de 5 % si este favorizat de inflamatia anterioara a trompelor uterine
        • Prezenta hidrosalpinxului reduce la jumatate sansa de sarcina prin FIV
                In acest caz, se recomanda tratament chirurgical anterior procedurii FIV
        • Riscul de malformatii la fat este de 3 – 4 %, similar sarcinilor spontane
                Riscul creste cu varsta, in special dupa 38 ani
                Din datele existente, crioconservarea nu pare sa creasca acest risc.

Cuplurile care recurg la reproducere asistata pot avea mari dificultati in a face fata provocarilor emotionale ale procedurilor, in special daca acestea nu se finalizeaza cu succes. Este important sa apeleze, in acest caz, la ajutorul psihologilor sau al grupurilor de sprijin;  discutia cu o persoana care intelege aceste experiente, poate fi de mare ajutor in depasirea unei perioade dificile.